Terapia cognitivo comportamentale: cos'è? Funziona? Tecniche ed esercizi.

Utile a curare disturbi d’ansia, disturbi fobici e attacchi di panico analizziamo come la terapia cognitivo-comportamentale agisce attraverso l’utilizzo di tecniche ed esercizi mirati e vediamo quanto sia efficace a ristabilire il normale equilibrio psicologico del paziente.

Terapia cognitivo comportamentale: cos'è? Funziona? Tecniche ed esercizi

    Indice Articolo:

  1. Caratteristiche
  2. Come si svolge
  3. Tecniche
  4. Esercizi
  5. Durata
  6. Cosa cura?
  7. Costi
  8. Funziona?
  9. Approfondimenti

Che cos’è la terapia cognitivo-comportamentale?

La terapia cognitivo-comportamentale, o CBT da “Cognitive-Behaviour Therapy”, è un modello di terapia psicologica sviluppato negli Stati Uniti dallo psichiatra Aaron T.Beck tra la fine degli anni ‘60 e gli inizi degli anni ‘70 che si basa prevalentemente sul pensiero e il comportamento, cioè sulla componente conscia dell’individuo; a differenza della psicoanalisi che si basava invece sull’analisi delle dinamiche psichiche inconsce.

Il nome deriva dal fatto che, secondo questo approccio, i disturbi psichici e la psicopatologia siano da attribuirsi ad alterazioni del pensiero e a disfunzioni comportamentali.

Anche le emozioni possono essere spiegate e comprese alla luce della relazione imprescindibile tra emozioni, comportamenti e cognizioni.

In questo senso, se una persona prova paura (emozione) di fronte ad una determinata situazione è perché quella persona ha percepito (cognizione) la pericolosità di una situazione, in seguito a ciò è possibile che il soggetto metta in atto un comportamento difensivo, come il tentativo di fuga.

Finché la “situazione” è oggettivamente pericolosa, come per esempio assistere ad un rapina, definiremmo la paura e il tentativo di fuga un’emozione e un comportamento adattivi (cioè finalizzati ad un buon adattamento dell’individuo all’ambiente circostante) e sani. Non solo, potremmo addirittura affermare che l’assenza di paura o la mancata tendenza a fuggire possano essere considerati patologici.

La questione si complica però quando la situazione in oggetto è neutra, come per esempio vedere una colomba volare accanto a noi. Di per se, infatti, una colomba non è un animale oggettivamente pericoloso e averne paura può risultare esagerato e sproporzionato alla maggior parte delle persone.

Quale è allora la discriminante? Perchè alcune persone hanno paura delle colombe e, alla loro vista, provano emozioni negative e mettono in atto comportamenti di fuga mentre altri li osservano senza alcuna paura?

Secondo la CBT, tutto ciò dipende dalle cognizioni e dai comportamenti.

Vediamo in dettaglio cosa sono e in cosa si differenziano.

Le cognizioni condizionano il nostro modo di percepire ciò che ci circonda.

Le cognizioni sono i processi mentali che consentono la comprensione, la decisionalità, le valutazioni e l’apprendimento. E’ attraverso di esse che ciascun individuo interpreta l’ambiente circostante e influenza la propria esperienza.

La CBT distingue:

  • convinzioni profonde, poco consapevoli all’individuo e molto stabili;

  • convinzioni intermedie, parzialmente consapevoli e flessibili, influenzate dalla convinzioni profonde;

  • pensieri automatici, consapevoli all’individuo, facilmente modificabili e influenzate dalle convinzioni intermedie.

I comportamenti, ovvero i nostri modi di agire nell’ambiente che ci circonda.

I comportamenti sono le manifestazioni visibili, verbali e non verbali, della personalità.

Si tratta di tutte le azioni, parole e gesti appresi durante tutta la vita. L’apprendimento è, infatti, un aspetto importante nello studio dei comportamenti.

A tal proposito, la CBT utilizza il concetto di rinforzo.

Il rinforzo è la ricompensa, materiale o psichica, che un soggetto può ricevere in un determinato momento tale per cui se il soggetto riceve un rinforzo dopo aver messo in atto un comportamento specifico tenderà a ripeterlo nel futuro.

Il concetto di rinforzo viene utilizzato dalla psicoterapia cognitivo comportamentale sia per spiegare il comportamento psicopatologico sia, in terapia, per promuovere l’acquisizione di comportamenti funzionali.

Come si svolge la terapia cognitivo-comportamentale?

La CBT è un tipo di terapia direttiva, cioè una situazione di cura in cui il terapeuta assume il ruolo di “istruttore”, fornendo strategie di risoluzione e risposte concrete e attuabili nel presente e nella quotidianità.

Infatti, pur riconoscendo l’origine dei disturbi psichici nel passato o nell’infanzia del soggetto, questo trattamento si concentra esclusivamente sul presente, provando a modificare le cognizioni e i comportamenti disfunzionali.

In particolare, il setting delle terapie è solitamente vis a vis (faccia a faccia), non vengono quindi utilizzati lettini e al paziente non viene chiesto di distendersi, e in un clima disteso e colloquiale vengono affrontati i problemi lamentati dal paziente.

Il metodo della CBT si caratterizza, inoltre, per l’utilizzo di tecniche ed esercizi specifici che, spesso, vengono anche applicati fuori dallo studio sotto suggerimento dello psicoterapeuta. Si tratta dei “compiti per casa” o, dall’inglese homeworks, che hanno proprio la funzione la rinforzare e generalizzare alla vita quotidiana quanto appreso in seduta.

Quali sono le tecniche e gli esercizi proposti da questo trattamento?

L’originalità della CBT è stata l’elaborazione degli esercizi e delle tecniche utilizzate per il trattamento dei disturbi psicopatologici sopra descritti.

Nella maggior parte dei casi, lo psicoterapeuta decide una o al massimo due tecniche da usare con ciascun paziente e lavora tramite queste nella risoluzione del sintomo psicopatologico. La scelta deriva dal livello di gravità della patologia e dagli obiettivi psicoterapeutici. In genere, è lo psicoterapeuta che, dopo aver conosciuto bene il paziente e aver creato un buon rapporto di fiducia con lui, decide come muoversi e che esercizi svolgere.

In particolare, è possibile raggruppare le principali tecniche terapeutiche come di seguito.

Tabelle delle tecniche utilizzate nella CBT.

Tecniche volte a favorire l’apprendimento di comportamenti sani e adattivi o a ridurre l’assunzione di comportamenti disfunzionali e patologici.

  • Lo shaping, cioè il modellaggio attraverso rinforzi continui di comportamenti che si avvicinano al comportamento-obiettivo. In altre parole, si cerca di far gradualmente avvicinare il comportamento dell’individuo al comportamento che si desidera ottenere. Se per esempio il soggetto deve smettere di fumare, gli si chiede di ridurre parzialmente il numero di sigarette fumate al giorno, rinforzando puntualmente ogni diminuzione giornaliera con lodi e complimenti.

  • ll Fading, cioè la dissolvenza graduale degli aiuti che il terapeuta fornisce nella risoluzione di determinati compiti fino ad ottenere l’autonomia dell’individuo.

  • Il chaining, cioè il concatenamento stabile di comportamenti sequenziali che portano all’obiettivo prefissato. Se, per esempio, il paziente deve smettere di bere si procederà con il rinforzo dei comportamenti preliminari come quello di frequentare luoghi in cui non si bevono alcolici, di frequentare gente che non beve fino ad arrivare al rinforzo di non bere nonostante la disponibilità di bevande alcoliche. Si tratta quini del rinforzo di comportamenti che per step permettono di arrivare al comportamento desiderato.

  • L’extinction, cioè l’indebolimento dei comportamenti disadattivi eliminando i rinforzi che li mantenevano attivi.Se il paziente, per esempio, ha l’ossessione di pulire costantemente le mani, si cercherà di evidenziare come ciò non sia sempre buono e che il lavaggio costante delle mani può addirittura avere degli effetti negativi.

 

Tecniche di esposizione agli stimoli temuti.

Si tratta di tecniche che, come dice lo stesso nome, espongono il soggetto a stimoli percepiti come negativi, minacciosi o pericolosi. L’esposizione ha l’obiettivo di rimuovere la fobia per lo stimolo attraverso il riconoscimento della non-pericolosità oggettiva dello stesso.

A seconda della modalità di esposizione, possiamo distinguere:

  • La desensibilizzazione sistematica in cui l’esposizione, che può essere immaginativa o effettuata dal vivo, è graduale e diluita nel tempo·

  • Il flooding in cui l’esposizione è improvvisa, massiccia e prolungata. Tale tecnica, però, viene utilizzata molto raramente a causa della sua natura traumatizzante.

Tecniche per modificare il livello di tensione psichica.

Si tratta di tecniche utili a riportare a livelli “normali” lo stato di tensione psichica (arousal) sempre alterato in condizioni di psicopatologia, specie se di tipo ansioso. Tra queste tecniche troviamo:

  • Tecniche di rilassamento, come il training autogeno, con le quali è possibile indurre nel soggetto uno stato psicofisico privo di tensioni.

Approfondisci le varie tecniche di rilassamento.

  • Tecniche di distrazione dallo stimolo temuto con le quali il soggetto viene interessato a stimoli differenti e completamente opporti rispetto a quelli che provocano la sofferenza.

Tecniche per insegnare capacità mancanti.

Vengono di volta in volta concordate con il paziente a seconda delle esigenze dello stesso e delle caratteristiche del contratto terapeutico. L’apprendimento di queste capacità può avvenire attraverso:

  • Il role playing, in cui al paziente viene chiesto di simulare una situazione temuta e provare a mettere in atto nuove e adattive abilità di fronteggiamento.

  • La terapia assertiva durante la quale viene insegnato al paziente come comportarsi ed evitare aggressività e passività.

  • Il problem solving durante il quale il paziente viene invitato a definire il problema, formulare le alternative possibili e scegliere quelle più efficaci.

Vediamo ora gli esercizi pratici che il paziente deve eseguire per migliorare il proprio stato psicologico.

Gli esercizi cognitivo-comportamentali da fare a casa e in seduta.

Gli esercizi cognitivo-comportamentali sono delle applicazioni operative delle tecniche sopra esposte. Nel momento in cui lo psicoterapeuta decide di utilizzare una tecnica specifica, vengono assegnati al paziente degli esercizi da fare a casa (gli homeworks) o in seduta.

  • Un esercizio da fare a casa può essere, per esempio, lo “stop del pensiero”.Al paziente viene chiesto di individuare i pensieri automatici riconosciuti in seduta come disfunzionali, di bloccarli e di cercare una distrazione funzionale; in questo modo il paziente apprende dove sta il suo problema cognitivo e come evitare certi pensieri dedicando energie su attività e compiti che non lo fanno stare male.

  • Un esercizio da fare in seduta, invece, può essere “il fantasticare sulle conseguenze”.Si chiede al paziente di pensare ad una situazione problematica e alle possibile conseguenze, in questo modo il terapeuta ha la possibilità di far riconoscere al paziente quanto il fantasticare possa essere più o meno realistico. Così, se il paziente riconosce che i suoi pensieri non hanno un buon contatto con la realtà può convincersi della irrazionalità del comportamento conseguente al pensiero ed estinguerlo.

In considerazione di quanto detto finora, è quindi assolutamente impensabile l’idea di applicare queste tecniche in assoluta autonomia dal momento che, trattandosi di strumenti psicoterapeutici, per definizione, è necessaria la presenza di uno psicoterapeuta.

Infatti, è impossibile diventare lo psicoterapeuta o lo psicologo di sé stessi!

La durata della CBT: tempi e variazioni.

La CBT è una psicoterapia a breve termine in quanto, a differenza delle analisi pluriennali di tipo psicoanalitico, essa generalmente dura dai 4 ai 12 mesi.

La frequenza degli incontri è solitamente settimanale e ogni incontro ha la durata di circa un’ora. Nel dettaglio, però, ci possono essere delle variazioni che possono dipendere:

  • dalla gravità della psicopatologia

  • dalla velocità degli apprendimenti del paziente

  • dal progetto psicoterapico

  • dall’obiettivo da raggiungere

  • dalle intenzioni del pazienti

In ogni caso, i tempi ristretti della CBT rappresentano un cavallo di battaglia di questo approccio che, a differenza di altri, permette una risoluzione del sintomo in tempi relativamente brevi, rispondendo così a quelle che sono le esigenze di immediatezza della maggior parte dei pazienti che soffrono.

Quali disturbi è possibile curare con questa terapia psicologica?

Alla luce di quanto detto circa le caratteristiche principali della CBT, è possibile affermare che tale modello psicoterapico possa essere utilizzato per il trattamento di:

  1. disturbi d’ansia, in particolare attacchi di panico, fobie specifiche e fobia sociale e disturbo d’ansia generalizzata

  2. disturbi dell’umore, in particolare della depressione e della mania

  3. disturbi da dipendenza da sostanza (alcol o droga) o da comportamento (gioco d’azzardo, sesso o shopping)

  4. disturbi dell’alimentazione, specie anoressia e bulimia

  1. disturbi del sonno, specie l’insonnia psicogena

Approfondisci le cause dell'insonnia.

  1. disturbi pervasivi dello sviluppo, specie l’autismo

  2. disturbi della comunicazione, specie le balbuzie

  3. disturbi dell’apprendimento, specie dislessia, discalculia e disortografia

  4. disturbi somatoformi, specie l’ipocondria

  5. disturbo ossessivo-compulsivo di personalità

  6. disturbo paranoide di personalità

  7. disturbi psicotici, come la schizofrenia

  8. disturbi psicosessuali come l’impotenza

La CBT può essere usata sia con adulti che con bambini e adolescenti. Per ciascuno di questi disturbi, lo psicoterapeuta cognitivo-comportamentale può scegliere quale delle tecniche e degli esercizi sopra descritti utilizzare. Non esistono delle prescrizioni rigide e predefinite perché tutto dipende dall’obiettivo psicoterapico, dalla gravità del disturbo e dal livello di consapevolezza del disturbo da parte del paziente.

Fatta eccezione per i disturbi fobici che vengono prevalentemente curati con l’esposizione agli stimoli temuti, per tutti gli altri disturbi è possibile utilizzare la maggior parte delle tecniche e degli esercizi sopra esposti.

I costi che questo trattamento comporta sono variabili!

Intraprendere un percorso di CBT ha un costo che può variare a seconda di alcune situazioni:

  • contesto pubblico o privato: come per tutte le visite specialistiche, è possibile usufruire dei servizi offerti dal Sistema Sanitario Nazionale a costi notevolmente più bassi rispetto a quelli che possiamo trovare negli studi di psicoterapia privati. Chiaramente, però, se vogliamo fare un CBT è necessario prima accertarsi della presenza, nei servizi pubblici del nostro territorio, di uno psicoterapia con questo orientamento professionale. Inoltre, nel servizio pubblico, a differenza di quello privato, saremo probabilmente costretti ad una lista di attesa più o meno lunga e ad adeguarci ad orari di lavoro probabilmente meno flessibili rispetto a quelli di un libero professionista.

  • Numero delle sedute: sia nel contesto pubblico che in quello privato, il prezzo viene stabilito per ciascuna seduta; pertanto, il costo complessivo della nostra CBT sarà direttamente proporzionato al numero degli incontri concordati.

  • Onorario dello psicoterapeuta: nel contesto privato, ciascun psicoterapeuta può liberamente decidere, all’interno di un limite minimo e un limite massimo consigliati dall’Ordine degli Psicologi Nazionale, il prezzo del suo lavoro per ciascun colloquio. Questa scelta potrebbe essere a sua volta influenzata dalla esperienza professionale dello psicoterapeuta, dalla regione o città di esercizio.

Tenendo conto di queste variabili, possiamo però affermare che in media una seduta in uno studio privato di uno psicoterapeuta cognitivo-comportamentale può costare dai 50 agli 80 euro.

La CBT è veramente efficace? Punti di forza e limiti di questa terapia.

I numerosi studi sull’efficacia della psicoterapia hanno dimostrato i benefici della CBT in differenti contesti psicopatologici. E’ possibile pure affermare che la CBT sia una delle tecniche psicoterapiche maggiormente efficaci.

Infatti, la terapia cognitivo-comportamentale vanta alcuni punti di forza di importante rilievo nel panorama dei modelli psicoterapici ed essi riguardano l’utilizzo delle tecniche e degli esercizi sopra descritti nonchè la focalizzazione su obiettivi concreti e pratici che, come emerso da numerosi studi, risultano quasi sempre raggiunti.

Tuttavia, la terapia cognitivo comportamentale presenta anche dei limiti: la critica che lo schieramento psicoanalitico (o psicodinamico in genere) rivolge alla CBT riguarda la significazione della psicopatologia e la conseguente definizione degli obiettivi terapeutici. In altre parole, pensare alla psicopatologia come ad una alterazione -quantitativa o qualitativa - del funzionamento cognitivo attuale porterebbe, secondo gli psicoanalisti, alla sottovalutazione dell’influenza che la sfera affettiva e la storia passata (spesso infantile) ha sulla salute psichica del paziente.

In questo modo, affermano i sostenitori dell’approccio psicodinamico, i risultati raggiunti dalla CBT sarebbero superficiali e poco profondi. Inoltre, secondo questa ipotesi, l’efficacia della terapia cognitivo-comportamentale non sarebbe mantenuta nel tempo, portando quindi ad una remissione solo temporanea del sintomo.

Può, allora, questa terapia risolvere definitivamente i vari disturbi psicologici? O è solo un palliativo? Ai pazienti l’ardua sentenza!

Supervisione: Maria Grazia Cariello Collaboratori: Dott.sa Vitalba Genna (Psicologa) - Dott.sa Francesca Vassallo

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